[서식1]		로컬푸드 추석 명절 선물세트 구매신청서

신청인 정 보	성 명	*입금자명			연락처
						※ 현금영수증 발행 요청 전화번호
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	신청품목	A	*배송지 정보와 매칭 필수		수량		소계
		B	*배송지 정보와 매칭 필수		수량		소계
		C	*배송지 정보와 매칭 필수		수량		소계
		D	*배송지 정보와 매칭 필수		수량		소계
		E	*배송지 정보와 매칭 필수		수량		소계
	총금액
배송지 정 보 A	성 명	*신청정보와 동일할 경우 생략			연락처
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배송지 정 보 B	성 명	*신청정보와 동일할 경우 생략			연락처
	주 소
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배송지 정 보 C	성 명	*신청정보와 동일할 경우 생략			연락처
	주 소
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배송지 정 보 D	성 명	*신청정보와 동일할 경우 생략			연락처
	주 소
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배송지 정 보 E	성 명	*신청정보와 동일할 경우 생략			연락처
	주 소
	우편번호
○ 신청기간 : 23. 8. 28.(월) ~ 23. 9. 22.(금) 4주간 ○ 택배발송기간 : 23. 9. 18.(월) ~ 23. 9. 25..(월) 기간 내 순차배송(※택배사 마감 일정에 따라 변경될 수 있음) ○ 입금계좌 : 농협 301-0297-1274-51 재단법인평택시로컬푸드재단 ○ 문의전화 : 평택시로컬푸드재단 사업운영팀 031-612-1512 ※ 접수방법 (현장, 온라인, E-mail: kwandeok@ptfood.kr , FAX: 031-612-1599) ※ 배송지 정보가 5곳을 초과하는 경우, 별도의 신청서 서식(엑셀)으로 작성 [별첨1]
개인정보 제 공 동의사항 □	정보를 제공받는 기관			평택시, 평택시로컬푸드재단, 운송사, 성과분석 용역사 등
	정보의 수집 및 이용 목적			로컬푸드 꾸러미 주문접수 및 배송, 지원사업 추진과 재단사업의 성과분석 등을 위함
	개인정보의 항목			이름(입금자명), 주소, 전화번호, 이메일 등
	개인정보 보유 및 이용기간			2023. 9.~2025. 9. <보유기간 경과 시 파기>
	동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익			개인정보 수집 및 이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 거부 시 구매, 배송 및 사업이용이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 평택시 로컬푸드 꾸러미 배송를 신청합니다. 2023 년 월 일 신청인 : (서명) 평택시로컬푸드재단 귀하

※ 기간 내 신청서 제출과 입금 완료 필수