붙임 1		2021년 로컬푸드 꾸러미 신청서

신  청

정  보

성   명

(기관명)

※입금자명과 동일하게 작성

연락처

(휴대폰)

주   소

(배송지)

이메일

금   액

150,000원 (30,000원 x 5회)  ※ 분할 납부 불가

계좌번호

( 은행명 )                           / 입금자명

꾸러미

구   성

○ 꾸러미 구성은 매월 변경됩니다.

구분	연번	품목	수량	단가
구성품	합계			30,000
	1	애호박	1	1,300
	2	방울토마토(1팩)	1	4,500
	3	오이(3개입)	1	2,000
	4	감자 1kg	1	3,000
	5	먹물즈치아바타	1	3,700
	6	아스파라거스(1봉)	1	3,000
	7	한돈육포(순한맛)100g	1	6,600
	8	오색미 1kg	1	6,000
	※ 계절 및 작목상황에 따라 일부 구성은 변경될 수 있음

○ 계좌번호 : 농협 301-0293-5901-71 재단법인평택시로컬푸드재단

○ 접수기간 : 2021. 6. 7.(월)~7. 2.(금) 4주간

○ 접수방법 : 신청서 작성 후 전자메일 또는 팩스접수

※ 접수처: 급식지원팀 (E-mail: hecho@ptfood.kr , TEL: 031-612-1522, FAX: 031-612-1599)

○ 발송기간 : 2021. 7. 12.(월)~16.(금)

개인정보

제    공

동의사항

□

정보를 제공받는 기관

평택시, 평택시로컬푸드재단

정보의 수집 및 이용 목적

로컬푸드 꾸러미 주문접수 및 배송비 지원사업 추진 및 재단 사업 성과분석 등을 위함

개인정보의 항목

이름, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호, 입금자명 등

개인정보 보유 및 이용기간

2021. 6.~2023. 6. <보유기간 경과 시 파기>

동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 불이익

개인정보 수집·이용에 동의를 거부하실 수 있으며, 동의를 거부하시는 경우에는 꾸러미 접수 신청이 제한됩니다.

위와 같이 평택시 로컬푸드 꾸러미 배송를 신청합니다.

2021년    월     일

신청인 :                       (서명)

평택시로컬푸드재단 귀하

※입금 확인 후 발송기간 내 순차배송 됩니다.

붙임2		2021년 로컬푸드 꾸러미 (교환·반품·철회) 요청서

신 청 정 보	꾸러미 수령일			구 분	□교환 □반품 □철회
	성 명 (기관명)	※입금자명과 동일하게 작성		연락처 (휴대폰)
	주 소 (배송지)			송장번호
	환불계좌	( 은행명 ) / 입금자명
	사 유	○ ○ ○		※사진 첨부 (구성품, 포장, 택배상태 등)
		○ ○ ○		※사진 첨부 (구성품, 포장, 택배상태 등)
개인정보 제공 동의사항 □	정보를 제공받는 기관		평택시, 평택시로컬푸드재단
	정보의 수집 및 이용 목적		로컬푸드 꾸러미 주문접수 및 배송비 지원사업 추진 및 재단 사업 성과분석 등을 위함
	개인정보의 항목		이름, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호, 입금자명 등
	개인정보 보유 및 이용기간		2021. 6.~2023. 6. <보유기간 경과 시 파기>
[제출서류] 꾸러미[교환·반품·철회]요청서 1부 통장사본 1부 송장번호 확인이 가능한 사진 등 ※ 접수처: 급식지원팀 (E-mail: hecho@ptfood.kr , TEL: 031-612-1522, FAX: 031-612-1599)
위와 같이 평택시 로컬푸드 꾸러미 배송 ( )을, 를 요청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명) 평택시로컬푸드재단 귀하