(서식 1)

2024년 평택시 중·고교 학교급식 농산물 공급(구매·배송)업체 참가신청서
업체	상 호			사업자등록번호					사업장소재지
	대표자			생년월일					법인등록번호
	업 태			종 목					전 화 번 호
	영업 허가 (신고)	종류				허가(신고)기관				허가(신고)일
		종류				허가(신고)기관				허가(신고)일
		종류				허가(신고)기관				허가(신고)일
개 요		공고번호
		공고건명
시설현황		∎ 전체규모 : ( )㎡ ○ 작업장규모 : 소분( )㎡. 전처리( )㎡ ∎ 사무실규모 : ( )㎡ ○ 자체실험실 : ( )㎡ ∎ 창고규모 : ① 식품보관창고( )㎡, ② 냉장창고( )㎡, ③ 냉동창고( )㎡
직원현황		∎ 총임직원 : 명, ∎ 배송직원 : 명, ∎ 작업(전처리)자 : 명, ∎ 실험실 : 명
차량 보유현황		∎ 냉장탑차 : ( )대, 냉동탑차 : ( )대, 냉장·냉동탑차 : ( )대
자체 안정성검사		∎ 검사항목 :
국가품질 인증현황		∎ 품질인증 ( ), 전통식품 인증 ( ), 친환경 인증 ( ), G마크 인증( ) 유기가공식품인증 ( ), 기타 ( )
학교급식 납품실적		∎ ( )개교, ( )천원 / 기간 : 2023. 1. 1. ∼ 2023. 12. 31. - 납품실적 집계표는 (서식3) 양식으로만 제출(유치원, 어린이집 제외, 납품중인 계약까지 실적으로 인정) - 납품실적확인서(서식4) 제출(학교 확인서 또는 세금계산서 또는 eaT 납품실적 증명원 등)
학교급식 납품경력		∎ ( )년 ( )개월 - 집단급식소 식품판매업, 식품제조·가공업 최초 신고·등록일 기준 산정 - 영업신고등록이 사정변경으로 인해 발급일이 변경된 경우 최초 허가일 증명 서류
상기 본인은 2024년 평택시 중·고교 학교급식 농산물 공급업체 선정에 참가하고자 공고 내용을 확인·숙지하고 신청서 기재 사항이 사실과 같음을 확약하며 관련 서류를 첨부하여 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 업체명 : 대표자 : (인) (재)평택시로컬푸드재단 귀하

(서식 2)

참가업체 서약서

본인(사)은 2024년 평택시 중·고교 학교급식 농산물 공급업체 선정에 참가하며, 참가업   체 선정 과정에 있어 아래 사항에 이의 없음을 확인하고 서약서를 제출합니다.

1. 본인(사)는 2024년 평택시 중·고교 학교급식 농산물 공급업체 참가 서류 제출에 앞서 선정공고문의 내용을 숙지하며, 숙지하지 못한 책임은 모두 본인에게 있음을 확인한다.

2. 본인(사)는 제출된 서류의 모든 내용이 사실임을 확인하고, 사실과 다름이 확인될 경우에는 업체선정 대상에서 제외되며, 참가업체로 지정된 이후라도 지정취소 및 계약해지 등 어떠한 이의를 제기하지 않는다.

3. 본인(사)는 참가업체로 선정된 이후「학교급식법」제16조와 관련한 행정처분 또는, 기타 제재를 받거나 학교급식에 필요한 사항 및 평택시로컬푸드재단에서 요구하는 준수사항을 성실히 이행하지 않을 경우 계약해지 등 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않는다.

4. 참가업체로 지정된 이후 평택시로컬푸드재단에서 지정하는 기일내에 식재료 납품에 관한 계약 등 관련 계약을 체결하고, 제시한 기일 내 계약 미체결 시에는 참가업체 지정이 취소될 수 있음에 동의하며, 이에 따른 어떠한 이의제기도 하지 않는다.

5. 본 선정 공고와 관련하여 관계서류의 제출, 작성을 위한 회사의 노력에 대하여 대가를 요구하거나 이의를 제기하지 않는다.

6. 제출된 일체서류는 반환 요구하지 않으며, 업체 선정 결과에 대하여 승복하며 어떠한 이의도 제기하지 않는다. 이와 관련하여 이의제기 시 향후 2년간 학교급식 공급업체 입찰 참가가 불가할 수 있음에 동의한다.

7. 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 제31조에 의한 부정당업자로 입찰 참가자격을 일정기간 제한 받은 자, 동법 제33조의 2에 의거 수의계약을 체결할 수 없는 자의 여부를 확인하기 위하여 관계행정기관 등에 자료의 제출이나 사실조회 요구에 동의한다.

20   년     월     일

(서약인) 업체명 :

대표자 :                  (인)

(재)평택시로컬푸드재단 귀하

(서식 3)

학교급식 납품실적 집계표

(2023. 1. 1. ∼ 2023. 12. 31.)

(단위 : 원)

번호	학교명	납품류	납품실적 금액
1	○○초등학교	(예 : 농산물 )
2	○○초등학교
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
합 계

※ 집계표 뒤에 번호 순으로 납품실적확인서 첨부

년    월     일

업체명:

대표자:               (인)

(재)평택시로컬푸드재단 귀하

(서식 4)

학교급식 납품실적 확인서

(2023. 1. 1. ∼ 2023. 12. 31.)

1. 납품 업체명

상 호	(인)
대 표 자
사업장 소재지
사업자등록번호

2. 납품실적

납품월	납 품 류	납품금액(원)	비 고
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
합 계

위 업체는 상기와 같이 본 기관에 급식 식재료를 납품하였음을 확인합니다.

20   년      월      일

납품대상  기관명 :

대표자 :                      (인)

(재)평택시로컬푸드재단 귀하

(서식 5)

제안서 표지 및 내용

- 2024년 중·고교 대상 학교급식 - 관내 친환경 등 우수농산물 공급계획 제안서 20 . . . 신청자 : (인) ※ 용지여백 : 위(3cm), 아래(1.5cm), 좌(2cm), 우(2cm) ※ 사본(시‧군 심사용)은 법인명, 법인로고 등 당해 법인을 상징하는 일체의 표기를 금지함.

※제안서 작성 순서

1.학교급식 농산물 공급계획 및 품질 안전성관리 방안

□ 신청업체의 소개

□ 참여목적 및 배경

□ 농산물 안정적 공급계획 (친환경·우수농산물 공급계획 포함)

□ 품질 안전성 관리 방안

⋮

2. 식재료 배송계획 및 안전관리 방안

□ 식재료 배송계획(특징과 장점)

□ 배송시 식재료 안전관리

□ 차량 청결 및 시설관리 계획

□ 학교와 접근성

⋮

3.부적합품 회수 및 클레임 처리 방안

□ 부적합품의 회수 방법 및 클레임 처리방안

□ 클레임 발생 시 친환경농산물 우선 대처할 수 있는 방안

⋮

4.직원 위생관리 및 친절 교육

□ 인력구성 현황

□ 직원 위생관리 및 교육

□ 직원의 친절서비스 교육 계획

⋮

5. 작업장 시설 및 위생관리 계획

□ 작업장의 청결 및 온도관리

□ 식품보관 냉장시설 관리계획

□ 기타 추가사항이 있을 경우 내용 기술

⋮

(서식6)

【 서류평가 배점표 】

∘ 평가부문 : 농산물 구매대행 및 배송

∎업체명 :	∎평가자 : (인)

◈ 총점 40점

항 목		평가 내용	배점	평가 배점							비 고
서류평가 (40점)	납품업체안전성 (14)	재무구조	4	우수	보통		미흡			부족	신용평가등급확인서 (참조 3)
				4	3		2			1
		학교납품 실적	10	20개교 이상	15개교 이상		10개교 이상			10개교 미만	실적서류
				10	7		4			1
	시설물확보 (11)	사업장 규모	8	600㎡ 이상	500㎡ 이상		400㎡ 이상			400㎡ 미만	사업자등록 중심-물류거점 포함
				8	5		3			1
		냉장창고 보유(9.9㎡이상)	3	9.9㎡이상		9.9㎡미만
				3		1
	장비 및 인력(15)	자가차량보유 냉장·냉동 1톤 차량기준	8	15대 이상	10대 이상			6대 이상		6대 이하	자가차량 (소유지분50%이상)
				8	6			4		1
		차량관리 상태 (①차량소독필증(3개월이내),②온도계부착③타코미터기 설치여부 )	3	모두 충족	1가지 미충족				2가지 미충족
				3	2				1
		인력확보	4	20인 이상	15인 이상				15인 미만		4대사회보장보험가입내역확인서
				4	2				1
관내업체 가점(2)
합 계

※ 평택시 관내 업체 신청 시 가점 부여(2점)

【 제안서 평가 배점표 】

∘ 평가부문 : 농산물 구매대행 및 배송

∎업체명 :	∎평가자 : (인)

◈ 총점 60점

항 목	평가 내용	배점	평가 배점				비 고
제안서평가 (60점)	농산물 공급 계획 및 품질 안전성 관리 방안	15	매우만족	우수	보통	미흡
			15	11	7	3
	식재료 배송계획 및 안전관리 방안 (학교 배송계획, 식재료 안전관리, 차량 청결 및 시설, 학교와 접근성 등)	15	매우만족	우수	보통	미흡
			15	11	7	3
	부적합품 회수 및 클레임 처리 방안	10	매우만족	우수	보통	미흡
			10	7	4	1
	직원 위생관리 및 친절 교육	10	매우만족	우수	보통	미흡
			10	7	4	1
	작업장 시설 및 위생관리 계획 (작업장 청결 및 온도관리, 식품보관 냉장시설관리 등)	10	매우만족	우수	보통	미흡
			10	7	4	1
합 계

(서식7)

개인정보 수집·이용 동의 확인서

□ 업체정보

체명		대표자
소재지		사업자번호
품질관업리자		연락처

○ 점검내용: 생산관련 서류 일체, 원·부재료 창고, 제조시설, 완료창고 등

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집하는 개인정보 항목	법인명(기업명) 및 관련자 성명
	사업자등록번호, 법인등록번호
	주소, 전화번호 등 제출한신 개인 또는 법인(기업)의 정보
수집하는 개인정보 수집방법	본 사업 신청시 동의서 제출
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 본 사업과 관련된 업무추진을 위해 사용합니다. ① 법인명 및 관련자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호 ② 주소, 전화번호 등 제출하신 개인 또는 법인(기업)의 정보
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 해당사업 종료시 까지입니다. 또한 삭제 요청시 부천시 친환경급식지원센터는 해당정보를 즉시 파기합니다.
개인정보의 제3자 제공	센터는 귀사의 개인 정보를 제3자에게 제공하지 않으며, 그러한 필요가 발생할 경우, 대상자에게 고지 후 사전동의를 받도록 하겠습니다. 단, 법령의 규정에 근거하거나, 수사목적으로 법령에 정해진 절차나 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우에는 동의 없이 제공될 수 있습니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

본인은 상기사항을 잘 이해하였으며 개인정보수집·이용에 동의합니다.

20  .   .    .

동의인 업체명 :

대표자 :                (인)

(서식 8)

위 임 장
위임 하는 사람	성명(법인은 법인명과 대표자명)	생년월일(법인등록번호)
	주소(자택주소, 법인은 법인 소재지)	연락처(대표자)
위임 받는 사람	성명 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	연락처
	주소(자택주소)
위임 내용	평택시 중·고교 학교급식 농산물 공급업체 선정에 관련한 일체 사항
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 내용의 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다.
20 . . .
위임하는 사람(법인은 법인명과 대표자명) (서명 또는 인)
(재)평택시로컬푸드재단 귀하